Diagnóstico de la Artritis Reumatoide (AR) Establecida
Dr. Miguel Belmonte
Hospital General de Castellón
Los pacientes con AR evolucionada tienen datos característicos que frecuentemente no se encuentran en las fases iniciales de la enfermedad. Esto permite realizar un diagnóstico más certero y rápido que en la artritis precoz, que tiene con frecuencia características de artritis indiferenciada.
Así, a partir de los dos años de evolución, es frecuente encontrar, a diferencia de las fases iniciales:
- Erosiones radiológicas en bordes articulares, y luego también en el centro. Son erosiones con borde mal delimitado u osteopénico, a diferencia de otras enfermedades que también producen erosiones, como la artritis psoriásica y la gota, en las que las lesiones son en ‹sacabocados› con bordes limpios o incluso esclerosos.
- Presencia de factor reumatoide y/o anticuerpos anticitrulinados. Aunque pueden estar presentes ya en las fases iniciales, es frecuente que aparezcan o aumente su título a medida que progresa la enfermedad.
- Poliartritis crónica, fijada, con afectación casi constante en carpos y metacarpofalángicas (MCF), siendo frecuentes interfalángicas proximales (IFP), rodillas y metatarsofalángicas (MTF). Esta artritis es resistente a dosis bajas de corticoides, o altas durante periodos cortos de tiempo.
- Deformidades articulares clásicas: ráfaga cubital de MCF, signo de la tecla en estiloides cubital, deformidades en ojal y en cuello de cisne en los dedos de las manos, y en garra en dedos de los pies. Hay que tener en cuenta que algunas enfermedades pueden producir deformidades bastante similares (artritis de Jaccoud especialmente).
- Nódulos subcutáneos: aparecen de forma incremental y progresiva a en relación al tiempo de evolución de la enfermedad, en aquellos sujetos que vayan a presentarlos.
- Complicaciones sistémicas: suelen aparecer en casos evolucionados: pleuritis y neumonitis reumatoide, síndrome de Caplan, vasculitis cutánea o PAN-like, con o sin mononeuritis o afectación neurológica.
La detección de estos hallazgos en el momento de presentación del paciente, con frecuencia establece de forma inmediata el diagnostico de artritis reumatoide.
La mayoría de estos elementos se contemplan en los criterios clásicos de 1987 para el diagnostico de la artritis reumatoide1. Estos criterios de establecieron sobre poblaciones con AR establecida, y por tanto muy apropiado para nuestro proyecto. Se ha confirmado que tienen buena sensibilidad y especificidad para clasificar AR establecida2. Los propios autores elaboraron un algoritmo de clasificación, que puede ser plenamente de aplicación para nuestro proyecto:
Representación esquemática del árbol de clasificación para la artritis reumatoide (AR). Los círculos contienen números de pacientes con diagnóstico de AR (valores superiores) y controles sin diagnóstico de AR (valores inferiores). Las cajas especifican si los individuos pueden ser clasificados con AR o sin ella (NO AR). Las variables entre paréntesis representan marcadores sustitutos que podrían emplearse en aquellos casos en los que no se dispusiera del marcador principal (resultados de radiografías o factor reumatoide). Los números debajo de las cajas hacen referencia a subgrupos de pacientes (para mayor explicación por favor diríjase a la Tabla 7 de la cita 1: Arnett FC, et al. Arthritis Rheum. 1988;31(3):315-24). * = criterio clínico que debe haber estado presente por al menos 6 semanas y haber sido confirmado por un especialista; MCF = articulaciones metacarpofalángicas . Imagen reproducida de Arnett FC, et al. Arthritis Rheum. 1988;31(3):315-24).
En este caso, se producen 8 nodos terminales, de los cuales 5 cumplen criterios de artritis reumatoide y los otros 3 no. El número de nodos para alcanzar un resultado va desde 2 hasta 4.
Las variables incluidas como * son sustitutos (surrogates) útiles cuando no se dispone del item principal. EJ: tumefacción de MCF cuando no se dispone de radiografías.
La disponibilidad actual de los anticitrulinados anti-PCC y su alta sensibilidad y especificidad en la artritis reumatoide hacen de ellos una buena alternativa al factor reumatoide, en casos de que éste sea negativo.
Los sujetos que entran en nodos terminales de AR se distribuyen en 245 con AR y 28 sin AR. Los que entran en los nodos terminales de no-AR son 17 con AR y 234 sin AR. Por tanto se clasifican correctamente 93% de AR y 89% de noAR. Los sujetos mal clasificados son por tanto tan solo 7% de AR y 11% de noAR.
El número de sujetos bien clasificados para cada ruta del algoritmo se expone en la tabla 7 de dicha publicación, que comenta la eficacia de clasificación de cada camino del algoritmo.
Estas rutas pueden ser de gran utilidad para establecer casos tipo en el proyecto Simulador de diagnóstico y manejo de la AR.
Por otra parte, los criterios 1987 expresados en forma de lista se muestran a continuación.
Criterios de clasificación de la artritis reumatoide del American College of Rheumatology (1987)
| 1.- Rigidez matutina | Rigidez matutina articular de 1 hora o más. |
| 2.- Artritis de 3 o más grupos articulares | Al menos 3 grupos articulares deben estar inflamados simultáneamente y ser objetivados por un médico. Los 14 grupos articulares son: interfalángicas proximales, metacarpofalángicas, muñecas, codos, rodillas, tobillos y metatarsofalángicas. |
| 3.- Artritis de articulaciones de las manos | Al menos una articulación de las manos debe estar inflamada (carpo, metacarpofalángicas, interfalángicas proximales). |
| 4.- Artritis simétrica | Afectación simultánea del mismo grupo articular (definido en el criterio 2) en ambos lados del cuerpo. |
| 5.- Nódulos reumatoides | Nódulos subcutáneos en prominencias óseas, superficies de extensión o en zonas yuxta- articulares observados por un médico. |
| 6.- Factor reumatoide en suero | Presencia de valores elevados de factor reumatoide por cualquier método con un resultado en controles inferior al 5%. |
| 7.- Alteraciones radiográficas | Alteraciones radiográficas típicas de artritis reumatoide en radiografías posteroanteriores de las manos. Debe existir erosión u osteoporosis yuxta-articular clara y definida en articulaciones afectadas. |
El diagnóstico de AR según los criterios de 1987 se obtiene cuando se cumplen al menos 4 criterios de los 7 disponibles. No se contemplan entre los elementos diagnósticos aquellas manifestaciones que son complicaciones de la enfermedad, como osteoporosis, amiloidosis, riesgo cardiovascular, etc. dado que son consecuencia de la enfermedad y no son realmente elementos característicos y propios de ella.
Referencias:
1. Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA, McShane DJ, Fries JF, Cooper NS, et al. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 1988;31(3):315-24.
2. Actualización de la Guía de práctica clínica para el manejo de la Artritis Reumatoide en España. Sociedad Española de Reumatología. Disponible en: http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_503_Guipcar_%28diciembre-2011%29.pdf. Último acceso: Noviembre 2014.
Tratamiento en monoterapia de la AR tras fracaso a FAME
Dr. Miguel Belmonte
Hospital General de Castellón
Los pacientes con AR en tratamiento con terapia biológica en monoterapia generalmente llevan esta modalidad de tratamiento debido a que no pueden asociar metotrexato (MTX) por haber presentado intolerancia o cuando el tratamiento continuado con éstos ha sido inadecuado.
Uno de los fármacos biológicos más utilizado en estos casos es tocilizumab (TOZ), tal y como se describe en las guías EULAR 2013(1) y en sus condiciones de autorización(2) apoyándose en los estudios AMBITION(3) y SAMURAI(4)).
Se han realizado algunos ensayos clínicos aleatorizados comparando monoterapia de biológicos frente a monoterapia de metotrexato en pacientes con artritis reumatoide de diversos tiempos de evolución.
Los estudios con etanercept y adalimumab, si bien es cierto han demostrado mayor eficacia del anti Tumour Necrosis Factor ɑ (anti TNF-ɑ) en monoterapia (ERA(5) y TEMPO(6)), o equivalencia respecto a MTX (PREMIER(7)), la combinación de ambos siempre resultó ser superior a etanercept, adalimumab o MTX solos en todas las variables primarias valoradas en estos ensayos(6,7).
Por otra parte, el estudio AMBITION demostró que TOZ en monoterapia es superior a MTX en términos de respuesta clínica, remisión y funcionalidad(3). Adicionalmente, estudios como SAMURAI, han demostrado una menor progresión radiológica en pacientes con AR tratados con TOZ(4).
El estudio ADACTA es singular porque compara directamente la eficacia de un anti-TNF como adalimumab respecto a un anti-IL6 como tocilizumab, en un ensayo head-to-head. El resultado de este estudio fue favorable a TOZ, por lo que podría concluirse que éste puede ser un tratamiento de elección en pacientes que no pueden tomar MTX asociado al biológico(8).
¿En qué situaciones se plantea el tratamiento en monoterapia?
- Previo al uso de FAME: básicamente en pacientes con hepatopatía o enfermedad hematológica que contraindica de entrada el MTX. También en aquellos con reacción alérgica o intolerancia conocida al mismo(9,10).
- Posterior al uso de FAME: en aquellos pacientes que desarrollan intolerancia o presentan efectos secundarios graves por MTX como: neumonitis, aplasia medular, hepatopatía con elevación repetida y confirmada de GPT, insuficiencia renal grave, etc(9,10).
La diferencia entre ambas situaciones es que en la primera se plantea el tratamiento en monoterapia ya en fases iniciales del diagnóstico de la enfermedad, mientras que en la segunda suele producirse en fases más avanzadas.
El algoritmo propuesto en esta herramienta para el tratamiento de la AR en monoterapia, no está basado en ninguna publicación específica, sino en las conclusiones de este autor a su vez apoyadas tanto en las últimas guías EULAR 2013(1), como en varias revisiones de estudios que tratan este tema(11,12).
Referencias:
1. Smolen JS, Landewé R, Breedveld FC, Buch M, Burmester G, Dougados M, et al. EULAR recommendations
for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-
modifying antirheumatic drugs: 2013 update. Ann Rheum Dis. 2014;73(3):492-509.
2. Ficha técnica de RoActemra®; tocilizumab (Roche Registration Ltd.).
3. Jones G, Sebba A, Gu J, Lowenstein MB, Calvo A, Gomez-Reino JJ, et al. Comparison of tocilizumab
monotherapy versus methotrexate monotherapy in patients with moderate to severe
rheumatoid arthritis: the AMBITION study. Ann Rheum Dis. 2010;69(1):88-96.
4. Nishimoto N, Hashimoto J, Miyasaka N, Yamamoto K, Kawai S, Takeuchi T, et al. Study of active
controlled monotherapy used for rheumatoid arthritis, an IL-6 inhibitor (SAMURAI): evidence of
clinical and radiographic benefit from an x ray reader-blinded randomised controlled trial of tocilizumab.
Ann Rheum Dis. 2007;66(9):1162-7.
5. Genovese MC, Bathon JM, Martin RW, Fleischmann RM, Tesser JR, Schiff MH, et al. Etanercept
versus methotrexate in patients with early rheumatoid arthritis: two-year radiographic and
clinical outcomes. Arthritis Rheum. 2002;46(6):1443-50.
6. Klareskog L, van der Heijde D, de Jager JP, Gough A, Kalden J, Malaise M, et al. Therapeutic
effect of the combination of etanercept and methotrexate compared with each treatment
alone in patients with rheumatoid arthritis: double-blind randomised controlled trial. Lancet.
2004;363(9410):675-81.
7. Breedveld FC, Weisman MH, Kavanaugh AF, Cohen SB, Pavelka K, van Vollenhoven R, et al.
The PREMIER study: A multicenter, randomized, double-blind clinical trial of combination therapy
with adalimumab plus methotrexate versus methotrexate alone or adalimumab alone in
patients with early, aggressive rheumatoid arthritis who had not had previous methotrexate
treatment. Arthritis Rheum. 2006;54(1):26-37.
8. Gabay C, Emery P, van Vollenhoven R, Dikranian A, Alten R, Pavelka K, et al. Tocilizumab monotherapy
versus adalimumab monotherapy for treatment of rheumatoid arthritis (ADACTA): a
randomised, double-blind, controlled phase 4 trial. Lancet. 2013;381(9877):1541-50.
9. Tornero Molina J, Sanmartí Sala R, Rodríguez Valverde V, Martín Mola E, Marenco de la Fuente
JL, González Álvaro I, et al. Actualización del Consenso de la Sociedad Española de Reumatología
sobre el uso de terapias biológicas en la artritis reumatoide. Reumatol Clin. 2010;6(1):23-36.
10. Ficha técnica de Bertanel®; Metotrexato (Ebewe Pharma Ges.m.b.H. Nfg.KG).
11. Orme ME, Macgilchrist KS, Mitchell S, Spurden D, Bird A. Systematic review and network
meta-analysis of combination and monotherapy treatments in disease-modifying antirheumatic
drug-experienced patients with rheumatoid arthritis: analysis of American College of Rheumatology
criteria scores 20, 50, and 70. Biologics. 2012;6:429-64.
12. Pierreisnard A, Issa N, Barnetche T, Richez C, Schaeverbeke T. Meta-analysis of clinical and radiological
efficacy of biologics in rheumatoid arthritis patients naive or inadequately responsive
to methotrexate. Joint Bone Spine. 2013;80(4):386-92.
Artritis Reumatoide y Cáncer
Dra. Amalia Sánchez-Andrade
Complejo Hospitalario Universitario Lucus Augusti, Lugo.
La Artritis Reumatoide (AR) se ha asociado a un riesgo de enfermedad linfoproliferativa, linfoma Hodgkin, no Hodgkin y leucemina 2 veces mayor que el de la población general(1,2). El riesgo es mayor en pacientes con AR severa, factor reumatoide (FR) positivo, actividad persistente y en pacientes con manifestaciones extrarticulares graves como Síndrome de Felty o Síndrome de Sjögren(2). Se asocia también a un aumento de riesgo de cáncer de pulmón, que puede ser secundario al aumento de riesgo de AR en fumadores(2).
Por otra parte, algunos tratamientos farmacológicos para la AR también han sido relacionados con la aparición de cáncer. A este respecto, ha podido observarse que pacientes tratados con metotrexato (MTX), Azatioprina (AZA) o ciclofosfamida (CYC) presentan mayor riesgo de desarrollar enfermedades linfoproliferativas(2). En cuanto a la terapia biológica, algunos estudios sugieren un posible aumento del riesgo de presentar cáncer de piel no melanocítico, pero no aumento de tumores sólidos(2,3).
Respecto a la progresión de lesiones premalignas en pacientes que reciben terapia anti TNF, son pocos los datos actualmente disponibles. En este sentido las guías de la Sociedad Británica de Reumatología advierten del desconocimiento que a día de hoy se tiene del efecto que estas terapias podrían tener en situaciones premalignas como Esófago de Barrett, displasia cervical y póliposis intestinal, por lo que recomiendan extremar la precaución durante el tratamiento de estos pacientes(4).
En el caso de pacientes con historia de linfoma se desaconseja el tratamiento de la AR con MTX por el aumento de riesgo de recidiva respecto al de la población general. Aunque los datos sobre el aumento de la incidencia de linfoma en pacientes con AR tratados con anti-TNF a las dosis recomendadas no son concluyentes, también se desaconseja su utilización. No existen datos sobre tocilizumab (TOZ) ni abatacept (ABA). Por otro lado, en estos pacientes se permite el uso de otros fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FAME) como hidroxicloroquina (HCQ), sulfasalazina (SSZ) o biológicos como rituximab (RTX) gracias a la experiencia de su uso en pacientes con linfomas de células B(5).
Los pacientes con historia de cáncer piel no melanoma pueden ser tratados con FAME, pero no con anti-TNF, por existir aumento del riesgo de recidiva en pacientes tratados con esta terapia. No existen datos sobre la incidencia con otros biológicos por lo que se desaconseja su utilización(5).
Referencias:
1. Askling J, Fored CM, Baecklund E, Brandt L, Backlin C, Ekbom A, et al. Haematopoietic malignancies in rheumatoid arthritis: lymphoma risk and
characteristics after exposure to tumour necrosis factor antagonists. Ann Rheum Dis. 2005;64(10):1414-20.
2. Turesson C, Matteson EL. Malignancy as a comorbidity in rheumatic diseases. Rheumatology (Oxford). 2013;52(1):5-14.
3. Gómez Reino J, Loza E, Andreu JL, Balsa A, Batle E, Cañete JD, et al. Consenso SER sobre la gestión de riesgo del tratamiento con terapias biológicas
en pacientes con enfermedades reumáticas. Reumatol Clin. 2011;7(5):284-98.
4. Ding T, Ledingham J, Luqmani R, Westlake S, Hyrich K, Lunt M, et al. BSR and BHPR rheumatoid arthritis guidelines on safety of anti-TNF therapies.
Rheumatology. 2010;49(11):2217-9.
5. Bombardier C, Hazlewood GS, Akhavan P, Schieir O, Dooley A, Haraoui B, et al. Canadian Rheumatology Association recommendations for the
pharmacological management of rheumatoid arthritis with traditional and biologic disease-modifying antirheumatic drugs: part II safety. J Rheumatol.
2012;39(8):1583-602.
Artritis Reumatoide y Embarazo
Dra. Amalia Sánchez-Andrade
Complejo Hospitalario Universitario Lucus Augusti, Lugo.
El embarazo no está contraindicado en pacientes con artritis reumatoide (AR) en remisión, pero se requiere una adecuada planificación del mismo por el potencial teratogénico de algunos fármacos inmunosupresores empleados rutinariamente en el tratamiento de estos pacientes, tanto en la gestación como durante la lactancia(1-3).
El pronóstico de embarazo en la AR en remisión, o bien controlada, es igual al de la población general(4).
La actividad de la AR mejora durante el embarazo en aproximadamente un 70% de los casos(5), observándose disminución de la inflamación en el 16%, del dolor en el 19%, y remisión completa de la enfermedad en 16% de ellos(6). Sin embargo, muchas pacientes experimentarán un brote de la enfermedad a los tres meses del parto(1). En este sentido es muy importante prestar especial cuidado a la medicación empleada durante la lactancia.
En relación a la seguridad de los tratamientos farmacológicos previos a la concepción y, específicamente la leflunomida (LFN), no existen datos suficientes sobre la exposición en varones al fármaco. Es por esto, que como en el caso de las mujeres, se recomienda su suspensión 2 años antes, o lavado con colestiramina hasta que los niveles plasmáticos sean inferiores a 0,02 mg/mL(5,6).
Respecto a la sulfasalazina (SSZ), su uso se ha asociado a la aparición de oligo-azoospermia transitoria
en varones, no siendo teratogénica y con efectos reversibles tras la suspensión del tratamiento. Por esto se recomienda interrumpirla tres meses antes de la concepción. Por otro lado, se
considera un fármaco seguro durante el tratamiento de pacientes embarazadas, pudiendo además
emplearse con precaución durante la lactancia(5).
En cuanto a la terapia biológica, se han publicado distintos estudios observacionales que incluían mujeres embarazadas en tratamiento con fármacos anti Tumour Necrosis Factor (anti TNF), y hasta el momento no se ha encontrado aumento del número de malformaciones o de problemas obstétricos. A pesar de ello, la recomendación general es evitar estos tratamientos durante el embarazo tal y como recomiendan sus fichas técnicas. No se dispone de datos sobre la utilización de rituximab o abatacept en embarazadas(2,6).
Referencias:
1. Meriño-Ibarra E, Delgado C. Artritis reumatoide: ¿cómo usar los fármacos en el embarazo y la lactancia? Reumatol Clin. 2011;7(4):262-6.
2. Calvo Alén J. Tratamiento de situaciones clínicas difíciles en pacientes con artritis reumatoide: Embarazo. Reumatol Clin. 2009;5(S1):48-52.
3. Partlett R, Roussou E. The treatment of rheumatoid arthritis during pregnancy. Rheumatol Int. 2011;31(4):445-9.
4. Bernas BL. Rheumatoid arthritis and pregnancy. En UpToDate, Rose BD, editor. UpToDate. Waltham, MA; 2014.
5. Sociedad Española de Reumatología. Actualización de la guía de práctica clínica de la artritis reumatoide. Disponible en: http://www.ser.es/ArchivosDESCARGABLES/dicGUIPCAR_2011_V7.pdf. Último acceso: Noviembre 2014.
6. Hazes JM, Coulie PG, Geenen V, Vermeire S, Carbonnel F, Louis E, et al. Rheumatoid arthritis and pregnancy: evolution of disease activity and
pathophysiological considerations for drug use. Rheumatology (Oxford). 2011;50(11):1955-68.
Artritis Reumatoide y Riesgo Cardiovascular
Dra. Amalia Sánchez-Andrade
Complejo Hospitalario Universitario Lucus Augusti, Lugo.
La Artritis reumatoide (AR) es una enfermedad inflamatoria sistémica crónica asociada con aumento en la prevalencia de cardiopatía isquémica y, en general, alta mortalidad cardiovascular(1). El riesgo relativo de desarrollar un evento cardiovascular en sujetos con AR, es aproximadamente cuatro veces el de las personas de la misma edad y sexo sin esta patología, siendo esto independiente de los factores de riesgo cardiovascular clásicos(2,3).
En todos los pacientes con AR se deben establecer estrategias para prevención primaria de riesgo cardiovascular(1):
- Actividad física moderada.
- Dieta “cardiosaludable”.
- Control del peso.
- Control de la tensión arterial.
- Supresión del tabaco.
El riesgo cardiovascular debe controlarse anualmente según el modelo SCORE. (El riesgo se define como la probabilidad de desarrollar un evento cardiovascular mortal en los 10 años siguientes)(4). En el caso de los pacientes con AR, dicho riesgo deberá multiplicarse por 1,5 si se cumplen 2 de los 3 criterios siguientes(5):
- Duración de la enfermedad superior a 10 años.
- Factor reumatoide o anti-PCC (+).
- Manifestaciones extrarticulares graves.
Los pacientes con AR tienen un riesgo de Insuficiencia Cardiaca Congestiva (ICC) dos veces superior a la población sin artritis, que se asocia a mayor actividad de la enfermedad. A pesar de que el control de la misma se relaciona con una menor frecuencia de ICC, el uso de anti-TNF está contraindicado en pacientes con ICC grado III/IV de la NYHA(1,6).
Referencias:
1. Sociedad Española de Reumatología. Actualización de la guía de práctica clínica de la artritis reumatoide. Disponible en: http://www.ser.es/Archivos-DESCARGABLES/dicGUIPCAR_2011_V7.pdf. Último acceso: Noviembre 2014.
2. del Rincón ID, Williams K, Stern MP, Freeman GL, Escalante A. High incidence of cardiovascular events in a rheumatoid arthritis cohort not explained
by traditional cardiac risk factors. Arthritis Rheum. 2001;44(12):2737-45.
3. Van Halm VP, Peters MJ, Voskuyl AE, Boers M, Lems WF, Visser M, et al. Rheumatoid arthritis versus type 2 diabetes as a risk factor for cardiovascular
disease, a cross-sectional study. The CARRE Investigation. Ann Rheum Dis. 2009;68(9):1395-400.
4. Sans S, Fitzgerald AP, Royo D, Conroy R, Graham I. Calibrating the SCORE cardiovascular risk chart for use in Spain. Rev Esp Cardiol. 2007;60(5):476-85.
5. Peters JL, Symmons M, McCarey D, Dijkmans C, Nicola P, Kvien K. EULAR evidence-based recommendations for cardiovascular risk management in
patients with rheumatoid arthritis and other forms of inflammatory arthritis. Ann Rheum Dis. 2010;69(2):325-31.
6. Gómez Reino J, Loza E, Andreu JL, Balsa A, Batlle E, Cañete JD, et al. Consenso SER sobre la gestión de riesgo del tratamiento con terapias
biológicas en pacientes con enfermedades reumáticas. Reumatol Clin. 2011;7(5):284-98.
Artritis Reumatoide y Tuberculosis
Dra. Amalia Sánchez-Andrade
Complejo Hospitalario Universitario Lucus Augusti, Lugo.
El tratamiento con anti Tumour Necrosis Factor (anti TNF), en pacientes con artritis reumatoide (AR) se asocia a una mayor incidencia de tuberculosis (TBC). Por tanto, siguiendo el Consenso de la Sociedad Española de Reumatología (SER) de 2010 sobre el uso de terapias biológicas en la AR, en todos los pacientes que vayan a iniciar tratamiento biológico se debe confirmar la ausencia de: tuberculosis activa, contacto reciente con enfermos de tuberculosis o la posibilidad de infección tuberculosa latente(1).
A este respecto, la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) propone un algoritmo de utilización e interpretación de los resultados de la prueba purified protein derivative (PPD) de la tuberculina (TB) en combinación con las técnicas basadas en IFN-ɣ (Interferon-gamma Relaease Assays- IGRA) para el diagnóstico de infección tuberculosa latente(2).
En los casos en los que la prueba PPD resultara positiva, y el paciente hubiera sido vacunado con bacilo de Calmette-Guérin (BCG), sobretodo en los últimos 15 años, se debería considerar la realización de un test IGRA(3).
Si tras la realización de estas pruebas se diagnosticara una TBC latente, lo recomendable es pautar profilaxis para la infección tuberculosa al menos un mes antes de iniciar la terapia biológica, aunque probablemente se puedan iniciar de forma simultánea ambos tratamientos(4).
Referencias:
1.Tornero Molina J, Sanmartí Sala R, Rodríguez Valverde V, Martín Mola E, Marenco de la Fuente JL, González Álvaro I, et al. Actualización del Consenso
de la Sociedad Española de Reumatología sobre el uso de terapias biológicas en la artritis reumatoide. Reumatol Clin. 2010;6(1):23-36.
2. Ruiz-Manzano J, Blanquer R, Calpe JL, Caminero JA, Caylà J, Domínguez JA, et al. Diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis. Arch Bronconeumol.
2008;44(10):551-66.
3. González-Martín J, García-García JM, Anibarro L, Vidal R, Esteban J, Blanquer R, et al Documento de consenso sobre diagnóstico, tratamiento y
prevención de la tuberculosis. Arch Bronconeumol. 2010;46(5):255-74.
4. Sociedad Española de Reumatología. Actualización de la guía de práctica clínica de la artritis reumatoide. Disponible en: http://www.ser.es/ArchivosDESCARGABLES/dicGUIPCAR_2011_V7.pdf. Último acceso: Noviembre 2014.